תפריט
סך הרכישות של תרופות אנטיביוטיות סיסטמיות בשנת המדד
כלל המבוטחים
זיהומים עמידים לטיפול אנטיביוטי הינם מקור חשוב לתחלואה ולתמותה, ומהווים נטל כלכלי משמעותי וסכנה מוחשית לבריאות הציבור. קצב הפיתוח של תכשירים אנטיביוטיים אינו משיג את קצב התפתחות העמידות בקרב חיידקים, דבר שמאיים על יעילותם של טיפולים אנטיביוטיים. עפ"י ארגון הבריאות העולמי, עמידות חיידקים היא "בעיה כה חמורה עד שהיא מסכנת את הישגי הרפואה המודרנית. עידן פוסט-אנטיביוטי, שבו זיהומים שכיחים ופציעות קלות יכולים לגרום מוות, אינו בבחינת יצור אפוקליפטי דמיוני אלא אפשרות מאד ממשית עבור המאה ה-21"(1). עפ"י הערכת המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (ה-CDC), ההיקף השנתי של זיהומים עמידים בארה"ב הוא כ-2.8 מיליון מקרים ונטל התמותה הוא כ-35,000 איש (2). בישראל שיעורי התמותה ממחלות זיהומיות הם מהגבוהים בין ארצות ה-OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development). עפ"י נתוני משרד הבריאות, בשנים 2017-2019 היווה אלח דם את הסיבה החמישית בשכיחותה לתמותה בישראל (4% ממקרי התמותה בגברים ו-5% בנשים). בניגוד לאטיולוגיות מובילות אחרות לתמותה, כמו סרטן ומחלות לב, שיעור התמותה מאלח דם בישראל נמצא במגמת עליה מתמדת בעשור האחרון (3).
שימוש בלתי מושכל באנטיביוטיקה ברפואה ובחקלאות הוא גורם הסיכון הניתן לשינוי החשוב ביותר להתפתחות עמידות בקרב חיידקים (4,5). למרות שבאופן מסורתי הושם דגש על שימוש באנטיביוטיקה בין כתלי בתי החולים, חלק הארי (80-95%) של נפח התרופות האנטיביוטיות נרשם בקהילה (6). שימוש בלתי מושכל באנטיביוטיקה הוא תופעה שכיחה בעולם, ומעריכים כי כ-50% מהמרשמים לתרופות אנטיביוטיות הניתנים בקהילה אינם נאותים מבחינת ההתוויה לטיפול, סוג התכשיר, המינון, או משך הטיפול (5). בארה"ב, כ-30% ממרשמי האנטיביוטיקה הניתנים בקהילה נחשבו כבלתי מוצדקים,(7) ורישום ביתר של אנטיביוטיקה ברפואת הקהילה נפוץ גם באנגליה (8) ובאירופה. ההתוויה השכיחה ביותר לרישום בלתי מוצדק של אנטיביוטיקה היא זיהומים בדרכי הנשימה העליונות (7). במקביל ליצירת תמריצים לפיתוח תכשירים אנטי-בקטריאליים וחיסונים חדשים, כמו גם אמצעי אבחון מהירים של חיידקים, מושם בשנים האחרונות דגש על תוכניות לשימוש מושכל באנטיביוטיקה ככלי חשוב במלחמה בזיהומים עמידים. תוכניות אלו פותחו לניטור ושיפור של השימוש הנאות באנטיביוטיקה ע"י קידום בחירה נכונה של התכשיר, המינון, משך ודרך המתן, במטרה להבטיח תוצא טיפולי טוב יותר לחולה, צמצום תופעות הלוואי, שיפור בפרופיל הרגישויות החיידקי וניצול אופטימלי של משאבים. חלק בלתי נפרד וחשוב מתוכניות אלו הוא ניטור, דיווח ומעקב אחר מגמות בזמן של היקף השימוש בתכשירים אנטיביוטיים, זאת באמצעות מערכות מדידה ומדדי איכות (5,9). ניתן לכמת את צריכת האנטיביוטיקה על ידי שימוש במספר ביטויים אפשריים, ביניהם: DDD (Defined Daily Dose), מספר קורסים של טיפול אנטיביוטי, מספר מרשמים, מספר קופסאות של תרופות אנטיביוטיות, ימי טיפול אנטיביוטי, פרופורציית המרשמים המכילים תרופה אנטיביוטית ועוד. בספרות קיימת מחלוקת באשר לביטוי הטוב ביותר לכימות צריכת אנטיביוטיקה, מאחר ולכל ביטוי יש חסרונות ויתרונות משלו. עם זאת הולכת ומתגבשת הסכמה כי קיים יתרון בשיקוף היקפי הצריכה על ידי שימוש ביותר מביטוי אחד (10–12). במסגרת התוכנית הלאומית למדדי איכות ברפואת הקהילה בישראל נעשה שימוש בשני ביטויים לכימות היקפי צריכת אנטיביוטיקה במתן סיסטמי בקהילה:
1.DDD (Defined Daily Doses, מנות יומיות מוגדרות) ל-1000 איש ליום. ה-DDD הוא מינון התחזוקה היומי הממוצע המשוער עבור טיפול תרופתי שניתן למבוגרים בהתוויה העיקרית שלו (1,13). ביטוי זה משמש את ה-OECD וארגון הבריאות העולמי לכימות הנפח הכולל של שימוש באנטיביוטיקה. מתוקף הגדרתו ה-DDD נקבע עפ"י המינון הממוצע למבוגר, גם כאשר הוא משמש לכימות הצריכה בקרב ילדים. מאחר והמינון בילדים תלוי בגיל ובמשקל, צורת ביטוי זו מביאה לייצוג פחת של השימוש באנטיביוטיקה בילדים יחסית למבוגרים ובילדים קטנים לעומת ילדים גדולים. שני מדדי האיכות של התוכנית הלאומית אשר מבוססים על DDD ל-1000 איש ליום אומצו מארגון ה-OECD ומאפשרים השוואות בינלאומיות למדינות המדווחות לו (14).
2.מספר המרשמים לאנטיביוטיקה סיסטמית שהונפקו ל-1000 איש בשנה. ביטוי זה הוא יותר אינטואיטיבי להבנה ומייצג בצורה טובה יותר את היקף השימוש באנטיביוטיקה בילדים. בנוסף הביטוי משמש את ה-CDC לכימות צריכת האנטיביוטיקה בקהילה בארה"ב, כך שהוא מאפשר השוואות בינלאומיות נוספות (15,16).
יצוין כי במקביל למאמצים העולמיים לצמצום השימוש באנטיביוטיקה נרשמה ירידה בולטת בצריכת אנטיביוטיקה בקהילה בעולם בשנת 2020, בזמן מגפת הקורונה. ירידה זו מיוחסת לשימוש באמצעי הגנה כמו מסכות וריחוק חברתי, אשר הביאו לירידה בזיהומים נשימתיים אחרים, ולירידה בנגישות ובשימוש בשירותי הבריאות בקהילה (15,17).
1. World Health Organization. Antimicrobial Resistance: Global Report on Surveillance 2014. World Heal Organ. 2016;30(4):619–35.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic Resistance Threats in The United States 2019. Centers Dis Control Prev. 2019;10(1).
3. משרד הבריאות. סיבות מוות מובילות 2000-2019 ואומדן תמותה 2020-2021 [Internet]. 2022. Available from: https://www.gov.il/he/departments/news/21022022-01
4. Banerjee AV, Duflo E, Glennerster R, Kothari D. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340(7759):1291.
5. Sanchez, G.V., Fleming-Dutra, K.E., Roberts, R.M. H. The Core Elements of Outpatient Antibiotic Stewardship is a publication of The National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases within the Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep [Internet]. 2016;65:1–12. Available from: https://www-cdc-gov.translate.goog/antibiotic-use/core-elements/outpatient.html?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=id&_x_tr_hl=id&_x_tr_pto=sc
6. Duffy E, Ritchie S, Metcalfe S, Van Bakel B, Thomas MG. Antibacterials dispensed in the community comprise 85%-95% of total human antibacterial consumption. J Clin Pharm Ther. 2018;43(1):59–64.
7. Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ, Bartoces M, Enns EA, File TM, et al. Prevalence of inappropriate antibiotic prescriptions among us ambulatory care visits, 2010-2011. JAMA – J Am Med Assoc. 2016;315(17):1864–73.
8. Pouwels KB, Dolk FCK, Smith DRM, Robotham J V., Smieszek T. Actual versus “ideal” antibiotic prescribing for common conditions in English primary care. J Antimicrob Chemother. 2018;73:ii19–26.
9. Fishman N. Policy Statement on Antimicrobial Stewardship by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), the Infectious Diseases Society of America (IDSA), and the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS). Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;33(4):322–7.
10. Palcevski VV, Pulcini C. What is the most appropriate metric for the assessment of volume of antibiotic use? J Antimicrob Chemother. 2020;75(10):2723–4.
11. Leung V, Langford BJ, Ha R, Schwartz KL. Metrics for evaluating antibiotic use and prescribing in outpatient settings. JAC-Antimicrobial Resist. 2021;3(3):1–8.
12. Versporten A, Gyssens IC, Pulcini C, Monnier AA, Schouten J, Milanič R, et al. Metrics to assess the quantity of antibiotic use in the outpatient setting: A systematic review followed by an international multidisciplinary consensus procedure. J Antimicrob Chemother. 2018;73:vi59–66.
13. World Health Organization. DDD definition and general consideration [Internet]. 2014. Available from: https://www.whocc.no/ddd/definition_and_general_considera/
14. Organisation for Economic Co-operation and Development. Definitions for Health Care Quality Indicators. 2016-2017 HCQI Data Collection. 2016;1–113. Available from: http://www.oecd.org/els/health-systems/Definitions-of-Health-Care-Quality-Indicators.pdf
15. CDC. Antibiotic use in the United States, 2021 Update: Progress and opportunities. US Dep Heal Hum Serv [Internet]. 2021;1–24. Available from: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/pdfs/stewardship-report-2021-H.pdf
16. Outpatient Antibiotic Prescriptions — United States , 2021 Data Source. Centers Dis Control Prev. 2021;
17. Högberg LD, Vlahović-Palčevski V, Pereira C, Weist K, Monnet DL. Decrease in community antibiotic consumption during the COVID-19 pandemic, EU/EEA, 2020. Eurosurveillance [Internet]. 2021;26(46):1–5. Available from: http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2021.26.46.2101020
